계약체결전에 단순 고혈압 진단사실이 있는 경우를 계약무효사유로 규정하는 OO 나이스 건강보험 보험약관 제9조 1항의 규정은 상법 제633조 등에 위배되어 무효이므로 피신청인은 신청인에게 보험약관에 따른 보험금을 지급하라.

▣ 고혈압 진단사실이 보험계약의 무효사유에 해당하는지 여부

【분쟁요지】

[사실관계]
신청인은 피신청인 보험회사와 사이에 1996. 2. 3. 보험계약자 겸 피보험자 甲, 보험계약기간 1996. 2. 3.부터 2032. 2. 3.까지, 보험계약내용 및 보험가입금액은 주계약 2,000만원, 암치료특약 2,000만원, 입원특약 2,000만원으로 하는 내용의 OO 나이스 건강보험에 가입하였다.

신청인은 본건 OO 건강보험을 1996. 2. 3. 가입하기 전인 1993. 4. 27. OO병원에서 고혈압, 고콜레스테롤 혈증 및 만성C형 간염으로 진단받고 1993. 4. 27.부터 1993. 5. 14.(OO병원 진료확인서)까지 5차례 통원 및 투약치료를 받았다.

신청인은 1999. 2. 20. 02:00경 본인이 경영하는 노래방에서 일을 마치고 귀가하던 중 머리에 통증을 느껴 A병원 응급실에서 진찰을 받은 바, 고혈압성뇌출혈로 판명되어 당일 B병원에 입원하여 치료를 받았다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
보험계약체결일 전에 고혈압 진단을 받은 사유를 들어 보험계약을 무효로 처리하는 것은 부당하므로 피신청인은 해당 약관규정에 따라 보험금을 지급하여야 한다.

▷피신청인의 주장
해당 보험약관에 의하면 "피보험자가 계약일 이전 또는 계약일로부터 성인병에 대한 책임개시일 이전에 성인병으로 진단확정되어 있는 경우에는 보험계약을 무효로 한다"(제9조제1호)라고 규정되어 있으므로 보험계약을 무효처리함은 정당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
▷쟁점 : 본 건의 쟁점은 보험가입전의 고혈압 진단사실을 보험계약 무효사유로 규정하고 있는 OO 건강보험 보통약관(이하 '보험약관'이라 한다) 제9조 제1호의 유효성 여부에 대한 판단이다.

당해 보험약관 제9조 각호의 규정내용을 보면 다음 세 가지의 경우 보험계약이 무효되는 사유로 규정하고 있다.

ⓛ 피보험자가 계약일 이전 또는 계약일로부터 성인병에 대한 책임개시일의 전일 이전에 성인병으로 진단이 확정되어 있는 경우(이 경우에는 계약자 또는 피보험자가 그 사실을 알고 있거나 모르고 있거나를 불문합니다)

② 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에서 계약체결시까지 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우

③ 만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 한 경우

위 제②호 및 제③호의 규정은 상법 제731조(타인의 생명보험) 내지 제732조(15세미만자등에 대한 계약의 금지)의 규정을 그대로 반영한 선언적 조항이고, 위 제①호의 규정은 "보험계약 당시에 보험사고가 이미 발생하였거나 또는 발생할 수 없는 것인 때에는 그 계약을 무효로 한다"라고 규정한 상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)의 정신에 기초하여 신설한 규정으로 판단된다.

의학적 관점에서 살펴볼 때 고혈압은 암에 비해 사망률이 높은 질병도 아니고, 고혈압의 유무에 대하여는 건강검진 등을 통하여 쉽게 발견할 수 있는 것이다. 따라서 피신청인은 고혈압 진단사실을 고지의무 사항으로 규정함으로써 보험계약자 등이 이를 위반할 경우 당해 보험약관 제17조의 규정에 따라 보험계약을 해지하거나, 보험사고와 고지의무위반사실간의 인과관계를 입증하여 보험계약상의 책임을 면할 수 있을 뿐만 아니라 나아가 악의의 보험계약자 등에 대하여는 사기에 의한 계약체결을 이유로 보험계약의 취소를 주장하여 보험금지급책임을 면할 수 있는 제도적인 장치가 마련되어 있음에 비추어 보험약관 제9조 제1호에서 성인병 진단사실을 계약무효사유로 규정한 것은 피신청인의 보험계약에 대한 면책범위를 과도하게 확장한 것으로 평가된다.

또한 본건 보험약관 제9조 제1호에서 정하는 바에 따르면 보험계약체결일 이전이라면 과거 어느 시기에 한번이라도 성인병진단을 받은 사실이 있는 경우에는 언제든지 보험계약을 무효화시킬 수 있는 바, 일반 성인병보다 사망률과 재발률이 높은 암의 발생을 보험사고로 하는 암보험약관의 경우 보험계약을 무효화시킬 수 있는 기간을 일정한 범위[계약일로부터 과거 5년이내]로 제한하여 규정하고 있는 것과 비교하여 살펴보아도 본건 보험약관은 보험계약자 등에게 불리한 규정으로써 형평성을 상실하고 있다.

나아가 당해 보험약관 제9조 제1호의 규정이 유효하다고 볼 경우에는 보험자의 보험계약의 해지 및 취소권을 제한하고 있는 상법 규정 등의 입법정신을 크게 훼손시켜 실정법상의 다음과 같은 법률조항을 형해화시킬 우려가 있다.

① 보험자는 보험자가 고지의무위반의 사실을 안 날로부터 1개월내, 계약을 체결한 날(책임개시일)로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다고 정하여 보험자의 보험계약해지권을 제한하고 있는 상법 제651조 및 보험약관 제17조 제2항 제2호

② 보험자가 계약당시에 고지의무위반의 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못한 때에는 계약을 해지할 수 없다고 정하여 보험자의 보험계약해지권을 제한하고 있는 상법 제651조 단서 및 보험약관 제17조 제2항 제1호

③ 고지의무위반의 사실과 보험사고의 발생사이에 인과관계가 없으면 계약을 해지할 수 없다고 정하여 보험자의 보험계약해지권을 제한하고 있는 상법 제655조 단서 및 보험약관 제17조 제5항

④ 계약자 또는 피보험자가 사기에 의하여 계약을 체결한 경우에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 책임개시일로부터 5년내에 한하여 계약을 취소할 수 있다고 정하여 보험자의 계약취소권을 제한하고 있는 보험약관 제18조

또한 상법 제663조(보험계약자 등의 불이익변경금지)에서 "이 편의 규정은 당자자간의 특약으로 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못한다"라고 규정하고 있는 정신 및 약관의규제등에관한법률 제6조(일반원칙) 제1항 및 제2항 제1호에서 고객에 부당하게 불리한 약관조항은 무효라고 규정하고 있는 관련법규의 입법정신에 비추어 볼 때에도 본건 보험약관조항은 그 유효성을 인정하기 어려운 것으로 판단된다.

따라서 보험계약체결 전에 고혈압진단을 받은 사실이 있는 경우 무제한적으로 보험계약을 무효화시킬 수 있는 당해 보험약관 제9조 제1호의 조항은 상법 제663조, 약관의규제등에관한법률 제6조(일반원칙) 제1항 및 제2항 제1호의 입법정신에 비추어 볼 때 무효이며, 위 약관조항이 유효함을 전제로 하는 피신청인의 보험금 지급거절은 이유 없으므로 해당보험약관 규정에 따라 신청인에게 보험금을 지급하는 것이 타당하다. 이에 주문과 같이 조정결정한다.

[조정결정사항]
보험계약체결전에 단순 고혈압 진단사실이 있는 경우 보험계약의 무효사유로 규정하고 있는 OO 건강보험 보통약관 제9조 제1호의 규정은 상법 제663조 등에 위배되어 무효인 조항이므로 피신청인은 신청인에게 본건 보험약관에 따른 보험금을 지급하라.