■ 신청취지: 피신청인은 당해 약관의 규정에 따라 재해사망보험금을 지급하라.

■ 결정요지: 피신청인은 당해 약관의 규정에 따라 재해사망보험금을 지급할 책임이 있다.

▣ 재해사망 해당 여부

【분쟁요지】

[사실관계]

□ 보험계약 사항
   (표 생략)
   * 분쟁금액 : 재해사망보험금 8천만원(○○○○종신보험 6천만원 + 유니버셜CI보험 2천만원)

□ 그간의 경과
 - 2005. 5. 30.  ○○○○종신보험계약 체결
 - 2006. 7. 31.  유니버셜CI보험계약 체결
 - 2008. 9. 25.  피보험자(여, 51세) 여관에서 사망
 - 2008. 12. 2.  일반사망보험금만 지급
                 (특약에서 정한 재해사망보험금은 불지급)
                 * 그린손해보험에서는 재해사망보험금 지급
 - 2008. 12. 12. 금융분쟁조정 신청

[당사자 주장]

(1) 신청인 주장
피보험자는 모텔 욕실에서 넘어져 사망한 것이고, 변사사실확인원에도 '변사자가 모텔에 투숙후 샤워를 하다가 넘어져 화장실 바닥에 머리를 부딪치고 사망한 것'으로 되어 있고, 사고이전 특별한 지병이 있었던 것도 아님에도 재해사망보험금의 지급을 거절하는 피신청인의 처리는 부당하다.

(2) 피신청인 주장
피보험자가 사망당시 넘어져 있는 상태로 발견된 사실만 인정될 뿐, 넘어지는 사고를 원인으로 하여 사망한 것이라거나, 욕실의 수증기 등에 의한 호흡곤란으로 인해 사망한 것이라는 입증이 없고, 부검감정서에서 사인을 불명으로 판단하고 있어 피보험자의 사망을 재해에 의한 것으로 볼 수 없다.

【처리결과】

[위원회 판단]
본 건의 쟁점은 피보험자가 재해로 인해 사망하였는지 여부이다.

(1) 약관규정 

□ (무)○○○○유니버셜종신보험의 (무)재해보장특약 약관 및 (무)유니버셜CI보험의 (무)신재해보장특약 약관

   제9조(보험금의 종류 및 지급사유)
    - 회사는 보험대상자(피보험자)에게 이 특약의 보험기간중 다음 사항중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 경우에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 보험금을 지급하여 드립니다.
      1. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 발생한 재해분류표에서 정한 재해로 인하여 사망하거나 장해분류표 중 동일한 재해로 여러 신체부위의 합산 장해 지급률이 80% 이상인 장해상태가 되었을 경우 : 사망보험금 지급

(2) 쟁점검토 

피신청인의 주장은 다음과 같은 이유로 그 타당성을 인정하기 어렵다.

○ 국립과학수사연구소의 부검감정서(2008. 10. 15. 발행)에 의하면, 피보험자 양쪽 폐에 부종(좌우 각각 579mg, 779mg)이 관찰되었는데 이러한 폐 부종의 원인은 내적인 질병 또는 외부로부터의 수분 유입으로 구분해서 생각할 수 있으나, 피보험자의 '건강보험 요양급여내역'에 따르면 피보험자에게 폐 부종을 일으킬 만한 특별한 지병을 찾아보기 어려워 상기 폐 부종은 결국 외부로부터의 수분 유입에 따른 것으로 보여지는바, 피보험자 발견 당시의 상황(샤워기에서 물이 나오는 상태로 피보험자가 화장실 바닥에 누워있는 자세로 발견된 점, 화장실 바닥에서 세숫비누가 한쪽이 발뒷꿈치로 짖이겨진 채 발견된 점, 피보험자 후두부에 광범위한 두피하 출혈이 발견된 점)을 종합적으로 고려할 때, 피보험자는 샤워도중 화장실 바닥에 있던 비누에 미끄러져 넘어지면서 바닥에 머리를 부딪쳐 의식을 잃은 상태에서 샤워기에서 나온 물이 호흡을 타고 폐로 유입되어 질식사에 이른 것으로 보여진다.

한편 피보험자의 사망원인이 뇌출혈 또는 심장마비 등에 따른 내인성 급사일 가능성을 완전히 배제할 수는 없으나, 상기 부검감정서를 살펴보면 뇌실질의 손상은 발견되지 않은 점 그리고 심장마비로 인해 피보험자가 넘어져 바닥에 머리를 부딪쳤다면 이미 심장박동이 정지된 상태이어서 의료경험칙상 후두부에 광범위한 두피하출혈이 발생하기 어렵다는 점 등을 고려할 때 상기 원인으로 인한 내인성 급사의 가능성은 희박하다.

(3) 결 론  

따라서 피신청인은 재해사망보험금을 지급할 책임이 있다. 이에 주문과 같이 결정한다.   

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