▣ 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결【보험금】

【판시사항】

암치료로 인한 후유증 및 신체기능 회복을 위한 입원이 '암치료를 직접 목적으로 하는 입원'에 해당하는지 여부(적극)

【판결요지】

암입원일당의 지급조건인 '암치료를 직접 목적으로 하여 입원한 경우'란 수술, 방사선치료, 항암약물치료를 위하여 입원한 경우 뿐만 아니라, 기존의 수술이나 항암약물치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위하여 입원한 경우에도 그 입원이 일정 기간 지속될 것으로 예정되어 있는 항암약물치료에 필수불가결한 것이라면 암치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다.

【전 문】
【원고,피항소인】 〇〇보험 주식회사
【피고,항소인】 윤〇〇 
【제1심판결】 수원지방법원 성남지원 2010. 12. 30. 선고 2010가합2837 판결
【변론종결】 2011. 11. 29. 
【주 문】
1. 제1심판결을 다음과 같이 변경한다.
가. 피고가 2009. 8. 14.부터 2010. 1. 25.까지 1병원에, 2010. 1. 29.부터 2010. 2. 4.까지 2병원에 각 입원한 사실과 관련하여 별지 목록 기재 각 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 암입원일당 보험금 지급채무는 2009. 8. 14.부터 2009. 11. 25.까지의 입원에 대한 부분을 초과하여서는 존재하지 아니함을 확인한다.
나. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
2. 소송총비용 중 60%는 원고가, 나머지 40%는 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】
1. 청구취지
피고가 2009. 8. 14.부터 2010. 1. 25.까지 1병원에, 2010. 1. 29.부터 2010. 2. 4.까지 2병원에 각 입원한 사실과 관련하여 별지 목록 기재 각 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 암입원일당 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다(원고는, 당초 별지 목록 기재 각 보험계약 외에 '보험종목 : 무배당 00 보험, 피보험자 : 피고, 계약자: 정갑을'로 된 보험계약에 관하여도 암입원일당 보험금 지급채무 부존재확인청구를 하였으나, 당심에서 이 부분의 소는 취하하였다).
2. 항소취지
제1심판결을 취소하고, 원고의 청구를 기각한다.

【이 유】

1. 인정 사실

가. 보험계약의 체결

원고는 정갑을 내지 피고와 사이에 피보험자를 피고로 하는 별지 목록 기재 각 보험계약(이하 '이 사건 각 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

이 사건 각 보험계약에는 피보험자인 피고가 암으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속입원한 경우 원고가 암입원일당을 지급하되 암입원일당의 지급일수는 1회 입원당 120일을 한도로 하고 피보험자가 동일한 암치료를 직접 목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 경우에는 계속입원으로 보아 각 입원일수를 합산하는 것으로 정하여져 있다.

나. 피고의 암 진단·수술 및 입원 치료 등

피고는 2009. 7. 15.경 서울아산병원에서 유방암 진단을 받고 2009. 8. 5. 위 병원에 입원하여 그 다음날 좌측유방전절제수술 및 액와림프절곽청수술을 받은 다음 2009. 8. 13.까지 입원치료를 하였다.

피고는 2009. 8. 14.부터 2010. 1. 25.까지 1병원에 165일간 입원하여 압노바 에프(Abnoba F) 주사를 주 2~3회 맞고 고주파 온열 암치료를 5회 받았으며, 2010. 1. 29.부터 2010. 2. 4.까지 2병원에 7일간 입원하여 넥시아(Nexia)를 투약받았다.

피고는 위와 같은 1병원 및 2병원에서의 입원과 관련하여 원고에게 이 사건 각 보험계약에 기한 암입원일당 보험금을 청구하고 있다.

[인정 근거] 다툼없는 사실, 갑 1, 2, 7, 8, 10, 11, 12호증(가지번호 포함, 이하 같음)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 원고 주장의 요지

원고는, 피고가 1병원 및 2병원에서 한 입원은 '암치료를 직접 목적으로 하는 입원'이라고 볼 수 없으므로, 이와 관련하여 이 사건 각 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 암입원일당 보험금 지급채무는 존재하지 않는다고 주장하며 그 확인을 구한다.

3. 판단

이 사건 각 보험계약에서 암입원일당의 지급조건으로 정하고 있는 '암치료를 직접목적으로 하여 입원한 경우'란 암을 제거하기 위한 수술이나 방사선치료, 항암약물치료 등 암의 증식을 억제하거나 재발을 방지하기 위한 치료를 위하여 입원하는 경우만을 뜻하는 것이지, 암이나 위와 같은 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증 내지 합병증만을 치료하거나 건강을 회복하기 위하여 입원하는 요양치료의 경우까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다고 할 것이다. 다만 항암약물치료는 절제 등의 수술 후 곧바로 받을 수 있는 것이 아닐 뿐만 아니라, 그 치료로 암세포뿐만 아니라 정상세포(분화가 빠른 골수, 위장관 상피, 모발 등)도 공격·파괴하여 면역력 저하, 전신 쇠약 등의 증상을 초래하므로 기존 항암약물치료 후 일정한 기간이 지나(대부분 3주 간격) 면역력 등 신체기능이 회복되어야만 다시 항암약물치료를 받을 수 있다. 따라서 동일한 내용의 항암약물치료가 일정 기간 지속되는 경우 그 기간 내에 직접적인 수술, 방사선치료, 항암약물치료를 위한 입원이 아니라, 절제 등의 수술이나 기존 항암약물치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암약물치료를 받기 위해 필수불가결한 것이라면 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 봄이 상당하다.

그런데 갑 3호증, 을 1, 3, 6 내지 9호증의 각 기재, 제1심법원의 서울아산병원장 및 2병원장에 대한 각 사실조회 결과, 당심법원의 서울아산병원장 및 1병원장에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고의 유방암 치료를 위해서는 좌측유방전절제수술 및 액와림프절곽청수술뿐만 아니라 항암약물치료가 필요하였고, 이에 따라 2009. 8. 31.부터 8회 정도의 항암약물치료가 예정되어 있었던 사실, 그런데 서울아산병원은 절제 등의 수술만 입원하여 시행하고 항암약물치료 등은 외래로 시행하고 있기 때문에 피고는 2009. 8. 6. 수술 후 2009. 8. 13. 서울아산병원에서 퇴원하게 된 사실(당시 서울아산병원의 유방암 수술 환자를 위한 병실은 부족한 상태였다), 퇴원 당시까지 피고에게 부착된 배액관이 제거되지 않은 상태였을 뿐만 아니라, 피고는 수술부위의 심한 통증과 수술부위 주위 팔, 어깨 등의 통증을 호소하고 식사 및 수면 결핍 등으로 인해 전신이 쇠약한 상태에 있었던 사실, 이에 피고는 2009. 8. 14. 1병원 담당의사와의 진료 및 면담을 거쳐 그 병원에 입원하게 된 사실(배액관은 2009. 8. 17. 서울아산병원을 방문하여 제거하였다), 피고는 이후 1병원에서 압노바 에프 주사를 주 2~3회 맞는 등으로 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원치료를 받으면서 2009. 8. 31., 2009. 9. 21. 및 2009. 10. 13. 서울아산병원에서 외래로 항암약물치료를 받은 사실, 그런데 피고는 항암약물치료를 받고 나면 심한 오심과 구토증상, 체력 저하를 보이는 등 항암약물치료로 인한 부작용이 심하였던 사실, 이에 피고는 당초 2009. 11. 4.로 예정된 4차 항암약물치료를 받지 않고 있다가 2009. 11. 25. 서울아산병원을 방문하여 담당의사와 상담을 하였고, 담당의사는 피고에 대한 항암약물치료 중단을 결정하고 항호르몬제인 타목시펜(Tamoxifen) 90일분을 처방한 사실(당시 담당의사는 방사선치료도 권유하였으나 이는 피고가 거부하였고, 이후 서울아산병원에서는 피고에게 타목시펜 180일분씩을 처방하면서 암의 재발 여부에 관해 정기적 추적 관찰을 시행하고 있는바, 현재까지 피고의 암이 재발하지는 않았다), 이에 피고는 2009. 11. 26.부터는 타목시펜을 복용하고(복용 초기에 복통이나 안면홍조 등의 증세를 보였으나, 이러한 증세는 곧 사라진 것으로 보인다) 압노바 에프 주사를 맞으면서 1병원에 입원하여 있다가[피고는 1병원에서 압노바 에프 주사 외에 5회의 고주파 온열 암치료(암세포에 직접 고주파 전류를 흘려보내어 암세포 내부의 온도를 높임으로써 암세포를 괴사 또는 파괴하는 치료)를 받기도 하였으나, 이는 모두 2009. 11. 25. 이전에 시행되었다], 2010. 1. 25. 피고 스스로 퇴원을 원하여 1병원에서 퇴원한 사실, 그 후 피고는 심리적 불안감, 어깨통증, 피로 등을 호소하며 2010. 1. 29. 2병원에 입원하여 넥시아(Nexia, 옻나무를 법제하여 만든 한약제)를 투약받고 침·뜸·부항 등의 치료를 받다가 2010. 2. 4. 퇴원한 사실이 인정된다.

위 인정 사실에 의하면, 우선 서울아산병원 담당의사가 피고에 대한 항암약물치료의 중단을 결정한 2009. 11. 25.까지의 1병원 입원은 항암약물치료가 일정 기간 지속될 것으로 예정되어 있는 피고가 그 치료를 받기 위해 절제 등의 수술이나 기존 항암약물치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이었고 나아가 피고가 보인 후유증의 정도에 비추어 볼 때 그 입원이 피고에게 예정되어 있던 항암약물치료에 필수불가결하였다고 봄이 상당하므로(비록 2009. 11. 4.로 예정되어 있던 4차 항암약물치료가 피고의 심한 부작용으로 연기되었다가 담당의사가 2009. 11. 25. 피고에 대한 항암약물치료의 중단을 결정함으로써 종국적으로 시행되지 않았다고 하더라도, 항암약물치료의 중단은 담당의사에 의해 결정되는 것이지 피고에 의해 독자적으로 결정될 수 있는 것이 아니므로, 2009. 11. 4. 후의 입원도 그 이전의 입원과 마찬가지로 보아야 할 것이다), 이 사건 각 보험계약에서 정한 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 할 것이다.

그러나 압노바 에프 주사제는 사과나무 등에 기생하는 겨우살이에서 항암작용 및 면역강화작용을 하는 미슬토 성분을 추출하여 제조된 것으로서 압노바를 의약품으로 허가한 식품의약품안전청은 압노바의 효능․효과를 종양의 치료, 종양수술 후 재발의 예방 등으로 보고 있으나 암세포를 괴사, 소멸시키거나 증식을 억제하는 기능을 한다는 점에 관하여 의학적으로 입증되어 있지는 못하여 이를 항암면역요법제에서 더 나아가 독자적인 항암치료제로 보기는 어려운 점, 타목시펜도 90일분 내지 180일분이 한꺼번에 처방되는 항호르몬제이지 그 자체를 항암치료제라고 보기는 어려운 점 등에 비추어 보면, 피고에 대한 항암약물치료 중단이 결정된 후인 2009. 11. 26.부터의 1병원 입원은 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당하지 않는다고 할 것이고, 2병원 입원도 암치료로 인하여 발생한 후유증을 치료하고 건강을 회복하는 등의 요양치료를 위한 입원에 불과하다고 할 것이다.

4. 결론

그렇다면, 이 사건 각 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 암입원일당 보험금 지급채무는 2009. 8. 14.부터 2009. 11. 25.까지의 1병원 입원에 대하여만 존재하고 이를 초과하여서는 존재하지 아니한다고 할 것이고 피고가 이에 관하여 다투고 있는 이상 확인의 이익도 있다고 할 것이므로, 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 일부 결론을 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 일부 받아들여 이를 변경하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 이강원(재판장) 견종철 이 원

목 록
1. 보험종목 : 무배당 〇〇보험
증권번호 : 111111111
보험기간 : 2004. 6. 00. ~ 2042. 6. 00
피보험자 : 윤〇〇
계약자 : 정〇〇
2. 보험종목 : 무배당 〇〇보험
증권번호 : 22222222222
보험기간 : 2006. 2. 00. ~ 2043. 2. 00.
피보험자 : 윤〇〇
계약자 : 윤〇〇. <끝.>

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