■ 신청취지 : 의료사고는 급격하고 우연한 외래의 사고에 해당하는바, 사랑니 발치 과정에서 발생한 의료사고로 인한 손해를 보상하라.

■ 결정요지 : 신청인이 입은 설신경 손상은 정상적인 사랑니 발치 행위로 인한 것이라기 보다는 사랑니 발치과정에서 의료사고로 인해 발생한 것으로 신청인이 예측할 수 있었다고 보기는 어렵고, 사랑니 발치를 담당한 의사도 동 사고가 의료 사고임을 인정하고 있는 점을 고려할 때, 동 사고는 우연한 사고인 상해사고에 해당된다 할 것이며, 신청인이 C대학교 치과병원 및 D대학교 치과병원에서 의료처치를 받은 것은 의료사고로 인해 발생한 상해를 치료하기 위한 것으로 볼 수 있는바, 당해보험 보통약관 제14조 제1항 제7호 단서에 의해 보상책임이 발생한다 할 것이다.

▣ 사랑니 발치중 발생한 의료사고로 인한 손해의 보상 여부 

【분쟁요지】

[사실관계]
보험계약자 겸 피보험자인 甲는 2006. 8. 8. 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였다. 

    - 보험종목 : 보험
    - 보험기간 : 2006. 8. 8. ~ 2016. 8. 8
    - 보험계약자 겸 피보험자 : 甲
    - 담    보 : 상해의료비 1천만원, 상해사망 후유장해 5천만원 등

신청인은 2007. 4. 16. B치과에서 국소마취하에 좌측 제 3 대구치의 발치중 신경이 손상되어 좌측 혀부분에 감각 저하가 발생하였다.

신청인은 2007. 4. 25. C대학교 치과대학 치과병원 구강내과에 내원하여 구강 안면통 검사 및 치과 방사선 사진 검사를 받은 결과, 좌측 내측익돌근 및 교근의 근막동통 및 좌측 턱관절의 턱관절통을 포함하는 턱관절의 장애, 설신경 손상이 의심된다는 진단을 받았으며,

2007. 6. 2. D대학교 치과병원에 내원하여 신경검사를 받은 결과, 신경계의 처치 후 장애(좌측 혀 감각이상)로 진단 받아, 2007. 9. 3 동 병원에서 전신 마취하에 좌측 설신경 감압법 및 좌측 비복신경 이식술을 받았다.

B치과 원장은 2007. 12. 14. 동 사고가 의료사고임을 확인하는 재해 확인서를 신청인에게 발급하였다.

[당사자 주장] 
▷ 신청인 주장
사랑니 발치중에 의사의 실수로 신경이 끊어진 것은 상해사고에 해당하므로 상해관련 보험금을 지급해야 한다.

▷ 피신청인 주장
사랑니 발치 수술은 상당한 위험이 내재된 외과수술로서 신청인이 위험성을 예측할 수 있어 상해의 요건인 우연성을 결하고 있는바 동 의료사고를 상해사고로 보기 어렵고, 설령 동 의료사고를 상해사고로 인정하다 하더라도 약관상 면책사유인  외과적 수술, 그 밖의 의료처치 에 해당하는 바 면책처리함이 타당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
본 건의 쟁점은 사랑니 발치중 발생한 의료사고로 인한 손해의 보상 여부라 할 것이다.

(1) 보험약관 규정

□ 당해보험 보통약관 

   제13조(보상하는 손해)
   회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험기간중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 사고라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 생긴 손해(이하 손해라 합니다)를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

   제14조(보상하지 아니하는 손해)
   회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

   7. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나, 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

□ 당해보험 상해의료비담보 특별약관 

   제1조(보상하는 손해)
   회사는 피보험자가 보험기간중에 보통약관 제13조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다.)에 상해를 입고 그 직접결과로써 의사의 치료를 받은 때에는 1사고당 이 특별약관의 보험가입금액을 한도로 피보험자가 실제로 부담한 의료비 전액을 수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급하여 드립니다.

   제3조(준용규정)
   이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제15조(사망보험금) 및 제16조(후유장해보험금)은 제외합니다.

(2) 사랑니 발치중 발생한 의료사고로 인한 손해의 보상 여부

□ 상해사고 인정 여부

   판례는 "인보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건중 '우연한 사고'라 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로 기대할 수 없는 결과를 가져오는 것을 의미한다"(대법원 2003.11.28. 선고 2003다35215, 35222 판결)라고 판시하고 있는데, 

   - 신청인이 입은 설신경 손상은 정상적인 사랑니 발치 행위로 인한 것이라기 보다는 사랑니 발치과정에서 의료사고로 인해 발생한 것으로 신청인이 예측할 수 있었다고 보기는 어려우며, 사랑니 발치를 담당한 의사도 동 사고가 의료 사고임을 인정하고 있는 점을 고려할 때, 동 사고는 위 판례에서 말하는 우연한 사고로 상해사고에 해당된다 할 것이다.

□ 손해의 보상 여부

   피신청인은 동 사고를 상해사고로 인정하다 하더라도 약관상 면책사유인  외과적 수술, 그 밖의 의료처치 를 원인으로 하여 생긴 손해에 해당하는 바 면책처리함이 타당하다고 주장하나, 

   - 당해보험 보통약관 제14조 제1항 제7호 단서에 의하면 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하는 것으로 규정하고 있는데, 위에서 본 바와 같이 동 사고가 상해사고에 해당하는 이상 신청인이 C대학교 치과병원 및 D대학교 치과병원에서 의료처치를 받은 것은 의료사고로 인해 발생한 상해를 치료하기 위한 것으로 볼 수 있는바, 동 단서에 의해 보상책임이 발생한다 할 것이다.

(3) 결 론

그렇다면 본 건과 관련하여 피신청인은 신청인의 사랑니 발치중 발생한 의료사고로 인한 손해를 보상할 책임이 있다 할 것이다. 이에 주문과 같이 조정결정한다.

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