■ 신청취지: 피신청인은 당해 피보험자가 냉장고문에 가슴을 충격당하는 사고로 늑골골절 및 요추골절로 입원을 하던 중 갑자기 섬망증세를 보여 치료를 받다가 그 상태가 악화되어 패혈증 쇼크 및 다발성 장기부전으로 사망하였는바, 이에 대하여 약관에서 정한 재해사망보험금을 지급하라. 

■ 결정요지: 피보험자의 사망에 대하여 일반사망보험금을 지급한 피신청인의 업무처리가 당해 보험약관에 위배되었다거나 부당하다 할 수 없을 것이므로, 신청인의 청구를 기각한다.

▣ 늑골골절 치료 중 발생한 패혈증을 직접적인 원인으로 사망한 경우 재해사망에 해당 여부

【분쟁요지】

[사실관계]

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였다.
    (아래 표 생략)

□ 그간의 과정
   ◦ 2007.11.28. : ①, ②보험계약 체결
   ◦ 2009.12. 2. : 냉장고 문에 가슴을 부딪치는 사고 발생
   ◦ 2009.12. 2. ～ 12.6 : 늑골골절 입원(12주 진단, ☐☐정형외과의원)
   ◦ 2009.12. 7. : 섬망증세로 ☐요양병원으로 전원
   ◦ 2009.12. 9. : 병세악화로 인해 마산☐병원으로 전원
   ◦ 2009.12.10. : 피보험자 사망(직접사인 : 패혈증, 중간사인 : 뇌경색)
   ◦ 2009. 1.13. : 신청인, 재해사망보험금 청구
   ◦ 2010. 2.12. : 피신청인, 일반사망보험금 지급
   ◦ 2010. 2.17. : 분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 56,086,000원(기지급한 일반사망보험금 제외)
   ◦ 일반사망보험금 지급(①보험 914,000원, ②보험7,000,000원)

[당사자 주장]

(1) 신청인 주장

피보험자는 냉장고 문에 가슴을 충격당하는 사고로 늑골골절 및 요추골절로 입원치료를 받던 중에 갑자기 섬망증세를 보여 희윤요양병원으로 전원을 하였으나 그 상태가 악화되어 패혈증 쇼크 및 다발성 장기부전으로 사망하였고, 피보험자의 사망원인이 "내외과 치료중 환자의 재난중 처치에는 언급이 없었으나 환자에게 이상 반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치"에 해당될 수 있으므로 당해보험 약관에서 정한 재해사망보험금을 지급해야 한다.

(2) 피신청인 주장

이 건 피보험자의 사망진단서에서는 사망의 종류를 "병사", 중간 선행사인을 "뇌경색", 직접사인을 "패혈증"으로 기재하고 있어 피보험자의 사망이 질병사망임을 쉽게 알 수 있고, 피보험자가 냉장고 문에 부딪쳐 발생하였다고 하는 늑골골절의  정도가 심하였다고 보여지지 않음은 물론 장기손상이 동반되었다고 보기도 어려우며, 마산☐병원의 CT검사결과 급성뇌경색증으로 진단되었는바 재해와 사망간에 명백한 인과관계가 확인되지 않으므로 일반사망보험금을 지급함이 타당하다.

(3) 신청인의 사고경위와 치료, 사망경위

□ (☐☐정형외과의원 2009. 12. 2.자 진료기록부, 2010. 1. 29.자 진료확인서) 당해 피보험자는 내원 일주일전에 식당에서 일을 하다가 냉장고 문에 부딪쳤고 이로 인해 가슴부위에 통증이 심하여 내원하였으며, 방사선 촬영과 임상적 진단 및 진찰소견으로는 골절부 골전위가 심하지 않아 장기손상이 동반되었다고 보기 힘들 것으로 사료되고, 우측 흉부 10번 늑골골절 및 제4요추 압박골절의 진단하에 침상 안정가료 중 색전증이 발생하여 해당 손상장기에서 장기부전증이 속발되면서 궁극적으로는 패혈증으로 진행되었다는 소견이 확인된다.

□ (☐요양병원 2009. 12. 9.자 소견서) 당해 피보험자는 2009. 12. 7. 섬망증세가 발생하여 동 병원으로 전원 되었고, 상세 불명의 간질환, 척추의 골절의 후유증, 허리부위 상세불명의 척추증 등의 진단  하에 입원치료를 하였다는 소견이 확인된다.

□ (마산☐병원 2009. 12. 9.자 응급실기록지) 당해 피보험자는 특이 질환이 없던 환자로 우측 흉부 10번 늑골 골절 등의 진단 하에 정형외과 의원에서 입원 도중 2009. 12. 7. 섬망증상이 있어 희윤요양병원으로 전원되어 치료되었다고 하며, 내원 전날부터 의식이 없어 응급실로 내원하였다는 소견이다.

□ (☐☐병원 2009. 12. 10.자 사망진단서) 피보험자의 사망종류를 "병사", 중간 선행사인을 "뇌경색", 직접사인을 "패혈증"으로 하였고, 중간선행사인을 뇌경색으로 한 이유에 대해서는 마산삼성병원에서 실시한 뇌CT검사상 뇌경색(급성) 진단을 근거로 하였다는 소견이다.

【처리결과】

[위원회 판단]
본 건의 쟁점은 신청인이 늑골골절 치료 중 발생한 패혈증을 직접적인 원인으로 사망한 경우가 재해사망에 해당되는지 여부와 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치(Y83～Y84)에 해당되는지 여부라 할 것이다.

(1) 약관규정 

□ A보험 보통보험약관 제18조(보험금의 종류와 지급사유)에서는 보험기간 중 보험대상자(피보험자)에게 재해가 발생하고 그 재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 경우 사망보험금을 지급하도록 정하고 있으며, B보험 재해보장특약 약관 제9조(보험금의 종류와 지급사유)에서는 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 발생한 재해분류표에서 정한 재해로 인하여 사망하였을 경우 사망보험금을 지급하도록 정하고 있다.

 ◦ 위 각각의 보험약관 재해분류표에 의하면 "외과적 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60～Y69)" 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고는 보험금을 지급하지 아니하는 재해로 분류하되, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치(Y83～Y84)는 보상하는 것으로 규정하고 있다.

(2) 쟁점검토 

가. 늑골골절 치료 중 발생한 패혈증을 직접적인 원인으로 사망한 경우가 재해사망에 해당되는지 여부

□ 이 건 피보험자가 2009. 12. 2. 밀양정형외과의원에 가슴통증을 주소로 내원할 당시 진술한 내용을 보면, 동 의원에 내원하기 약 일주일전 식당에서 일을 하다가 냉장고 문에 부딪쳤다고 진술하고 있고 이 점에 대해서는 양 당사자간 다툼이 없는 사실이다.

□ 다만, 신청인은 당해 피보험자가 이 사고로 발생한 늑골골절로 인하여 패혈증이 병발되었고, 결국 사망에 이르게 되었으므로 재해사망보험금이 지급되어야 한다고 주장하므로 살펴보면

 ◦ 우선, ☐☐정형외과의원 담당의사의 진료소견에 의하면 당해 피보험자의 골절부 골전위가 심하지 않아 장기손상이 동반되었다고 보기 힘들다는 소견이 확인되고, 이러한 경우와 같이 장기손상을 동반하지 않거나 다발성 골절 또는 개방성골절이 아닌 경우 임상에서 특별히 문제가 되는 골절로 보고 있지 않는 점, 금융감독원이 분쟁조정 전문위원(☐☐대학교 의과대학 정형외과, ☐☐대학교 내과, ☐☐병원 신경외과 등)에게 의뢰한 자문에 의하면 늑골골절 또는 요추골절을 패혈증의 직접적인 원인으로 보기 어려운 점, 개방성 골절이 아닌 단순골절로 인해 패혈증이 발생한 경우를 임상에서 거의 찾아보기 어렵고, 단순 늑골골절 또는 수술하지 않는 골절환자의 경우 통증 치료가 주 목적이며 패혈증 발생을 예상하지 않는 점, X-선상 골전위가 별로 없는 단순 늑골골절 후 이로 인해 약 10일 이상 경과한 후 색전증이 발생할 가능성은 희박한 점, 환자의 섬망은 고령, 외상, 통증, 감염, 진통제 등 여러 요소로 인해 나타난 것으로 보이며, 이후 색전증, 감염과 패혈증이 나타났고 다기관 부전증으로 사망하였던 점 등을 고려할 때 이 건 피보험자의 사망을 재해에 기인하였다고 인정하기는 어렵다 할 것이다.

나. 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치(Y83～Y84)에 해당되는지 여부

□ 이 건 신청인은 당해 피보험자가 늑골골절과 요추골절로 인한 간염증으로 심신이 쇠약해진 상태에서 2차적인 패혈증균의 혈액감염으로 인해 쇼크가 왔으므로 이는 약관에서 정하고 있는 "처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치(Y83～Y84)"에 해당된다고 주장하므로 살펴보면

 ◦ 당해 보험약관 재해분류표의 외과적 및 내과적 처치(Y83～Y84)에 해당되기 위해서는 한국표준질병사인분류에서 구체적으로 정하고 있는 조건에 부합해야 할 것인데, 외과적 처치(Y83)는 전장기 이식의 외과적 수술, 인공내부장치 이식의 외과적 수술, 문합․회로 또는 이식의 외과적 수술, 외부개구 형성의 외과적 수술, 기타 재건수술, 사지의 절단, 기타 장기의(부분, 전체)절제, 기타 외과적 처치, 상세불명의 외과적 처치로 분류하고 있으며, 내과적 처치(Y84)는 심장도자술, 콩팥(신장)투석, 방사선과적 처치 및 방사선 요법, 쇼크요법, 수액의 흡인, 위 또는 십이지장 더듬자의 삽입, 요로 도자술, 혈액 채취, 기타 내과적 처치, 상세불명의 내과적 처치 등을 함에 있어 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으킨 사실이 의학적으로 명백하게 입증되어야 하나 신청인의 주장을 인정할 만한 입증자료는 찾아보기 어려운 점, 이 건 피보험자가 외과적 또는 내과적 처치에 포함된 수술이나 처치를 받은 적이 없고 수액 공급과 통증완화를 위한 진통주사를 처방 받은 점 등을 고려할 때 이 건 피보험자의 사망이 외과적 및 내과적 처치(Y83～Y84)에 기인하였다고 인정하기는 어렵다 할 것이다.

(3) 결 론  

그렇다면 이 건 피보험자의 사망에 대하여 일반사망보험금을 지급한 피신청인의 업무처리가 당해 보험약관에 위배되었다거나 부당하다 할 수 없을 것이다. 이에 주문과 같이 조정결정한다.