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■ 신청취지 : 피신청인은 당해 약관의 규정에 따라 '갑상선 결절' 치료를 위한 '고주파 열치료술'에 대해 수술급여금을 지급하라.
■ 결정요지 : 신청인의 청구를 기각한다.
▣ 갑상선 결절 치료를 위한 고주파 열치료술의 수술 해당 여부
【분쟁요지】
[사실관계]
□ 보험계약 사항
○ (B생명보험사) 보험
- 계약일자 : 1999.12.21.
- 계약자, 피보험자 : A
- 보험료(월) : 57,100원
- 분쟁금액 : 500만원
○ (C생명보험사) 보험
- 계약일자 : 2004.11.3.
- 계약자, 피보험자 : A
- 보험료(월) : 108,800원
- 분쟁금액 : 70만원
□ 그간의 경과
○ 피보험자는 서울 동 소재 병원에서 2008.7.11. 초음파, 조직검사를 통하여 "비중독성 갑상선 결절" 진단을 받고 지속적인 통증이 있어 2008.7.28. 입원하여 "고주파 열치료술"을 시행 받고 퇴원한 후 2008.7.31. 상기 열치료술에 대하여 피신청인에게 수술급여금을 청구했으나 지급을 거절함에 따라 2008. 9. 25. 금융분쟁조정 신청
[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
갑상선 부위에 지속적인 통증이 있어 2008.7.12. 병원에서 초음파, 조직검사, 혈액검사를 통하여 "비중독성 갑상선 결절(2.6cm)" 진단을 받았는데,
이후 지속적인 통증이 있었을 뿐만 아니라, "그냥 두면 계속 커지고 상태가 안 좋아 질 수 있으며 수술방법은 여러 가지가 있으나, 본인은 고주파 수술이 가능하고 동 수술의 경우 약 1~2%의 재발률이 있다고 하지만 그건 어느 수술이건 마찬가지이며 본인은 한 번의 수술로 완치가 될 수 있다"라는 담당 의사의 설명을 듣고 동 수술을 받았음
갑상선 결절에 대한 고주파 열치료술은 보건복지부장관이 2007. 12. 1.부터 신의료기술로 인정 및 고시했으나 동 열치료술이 당해 보험약관에서 규정하는 '수술'에 해당하지 않는다는 이유로 단 1회의 수술급여금도 지급할 수 없다는 피신청인의 주장은 부당함
▷ 피신청인 주장
갑상선 결절 치료를 위한 고주파 열치료술은 일반적 의미의 수술로 볼 수 없으며, 기존의 분쟁조정례(2007-22호)에서도 수술에 해당하지 않는다고 결정한 바 있으므로 수술급여금 지급책임이 없음
【처리결과】
[위원회 판단]
▷ 본 건의 쟁점은 지속적인 통증이 있는 "비중독성 갑상선 결절"을 치료(제거)하기 위한 '고주파 열치료술'이 보험약관에 규정된 '수술급여금' 지급대상에 해당하는지 여부에 대한 판단임
(1) 약관규정
<B생명보험사> * 약관에서 '수술'의 정의를 별도로 규정하고 있지 않음
보험의 약관 제15조("여성만성질환"의 정의 및 진단확정)에서 "여성만성질환이라 함은 한국표준질병사인분류중 별표7(여성만성질환 분류표)에서 정한 질병을 말한다."라고 규정하고 있고,
(별표7) 여성만성질환 분류표에서 "기타 비중독성 갑상선종(E04)"을 여성만성질환으로 분류하고 있으며,
동 보험약관 제19조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호에서는 피보험자가 보험기간 중 여성만성질환 등의 치료를 직접 목적으로 하여 입원을 동반한 수술을 받았을 때 수술급여금을 지급하는 것으로 규정하고 있음
<C생명보험사>
보험의 특약 제15조(보험금의 종류 및 지급사유)에서는 피보험자가 보험기간 중 성인특정질환으로 진단이 확정되고 그 성인특정질환의 치료를 직접적인 목적으로 성인특정질환 수술을 받았을 경우 수술자금을 지급하는 것으로 규정하고 있으며,
동 특약의 제13조(성인특정질환 수술의 정의와 장소)에서 "'성인특정질환'이라 함은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의하여 성인특정질환으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관의 의사의 관리하에 입원하여 수술분류표(별표 5참조)에서 정한 행위를 하는 것을 말합니다. 단, 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK은 제외한다."라고 정하고 있으며,
동 특약의 별표5(수술분류표)에서 "'수술' 이란 치료를 직접목적으로 하고 기구를 사용해서 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다. 수술분류표상의 수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 치료기법으로 시술한 경우 수술분류표상의 동일 부위 수술로 본다."라고 정하고 있으며,
보험의 특약 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 "회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 질병 또는 재해가 발생하고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우에는 보험수익자에게 약정한 수술자금(별표 1 '보험금 지급기준표' 참조)를 지급한다."라고 정하고 있음
※ 수술의 정의는 상기 보험의 특약의 수술의 정의와 동일하게 규정되어 있음
(2) 쟁점검토
▷ 동 보험약관에서 정하는 수술급여금 지급대상에 해당되는지 여부
□ 관련 약관상 수술 인정 범위
① 먼저 C생명보험사 보험의 특약 및 특약에서 정하고 있는 수술의 정의와 관련해서 살펴보면,
- 고주파 열치료술이 상기 약관상 수술의 정의에는 부합한다고 보기 어려우나, 동 특약의 수술분류표에서 "수술분류표상의 수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 치료기법으로 시술한 경우 수술분류표상의 동일 부위 수술로 본다."라고 정하고 있는바, 고주파 열치료술이 이에 해당된다면 수술급여금 지급대상이 된다고 할 것임
② 수술의 정의를 약관에서 별도로 정하고 있지 않는 B생명보험사 보험의 경우에는 수술의 정의를 평균적인 고객의 이해가능성을 기준으로 판단해야 할 것인데,(대법원 2007. 9. 6 선고 2006다55005 판결)
- 이런 관점에서 본다면, 수술의 사전적 의미뿐만 아니라, '수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 치료기법'도 수술의 정의에 포함되는 것으로 해석하는 것이 합리적인 해석이라 할 것임
□ 고주파 열치료술이 「수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 치료기법」에 해당하는지 여부
최근 갑상선 결절 치료방법으로 과거 '메스'를 이용한 외과적 수술 대신, '고주파 열치료술' 사용이 점차 증가하는 추세를 반영하여 보건복지부(現 보건복지가족부)는 증상이 있는 갑상선 양성결절과 관련하여 고주파 열치료술을 2007. 12. 1.부터 '처치 및 수술료'로 인정하여 건강보험 비급여 항목으로 고시한 바 있으나
- 상기 보건복지부 고시내용이 곧바로 갑상선 결절 치료를 위한 고주파 열치료술이 상기 약관상 수술에 해당한다거나, '의학계에서 일반적으로 수술을 대신하여 완치율이 높은 시술로 인정되는 치료기법'에 포함되었다는 것을 의미한다고 보기 어렵고,
- 또한 병원에서 수술인정의 근거자료로 제출한 '갑상선 결절 치료와 관련한 고주파 열치료술 논문자료'를 살펴보면, 그 결론에서 동 치료술의 결절감소 효과는 있는 것으로 보여지나 효율성 및 안전성은 장기간에 걸쳐 검증되어질 필요가 있는 것으로 밝히고 있어 '의학계에서 일반적으로 수술을 대신하여 완치율이 높은 시술로 인정되는 치료기법'에 해당된다고 보기 어렵다 할 것임
(3) 결 론
따라서 피신청인은 갑상선 결절 치료를 위한 고주파 열치료술에 대해 수술급여금 지급책임이 없음
이에 주문과 같이 결정함 |
