1. 약관규정

귀하가 가지고 있는 약관을 살펴보아야 하겠지만, 현재의 보통약관에는 "보험기간 중 가입자녀에게 재해분류표에서 정하는 재해 또는 교통재해분류표에서 정하는 교통재해가 발생하고 그 재해 또는 교통재해를 직접적인 원인으로 가입자녀가 장해등급분류표에서 정하는 1급 또는 2급의 장해상태가 되었을 경우"에는 특수교육자금을, "… 3급 내지 6급의 장해상태가 되었을 경우"에는 재해장해자금을 지급한다고 각각 규정하고 있습니다.

따라서 위 약관에 따른 해당보험금을 지급받으려면, 귀하 자녀에게 약관상의 재해가 발생해야하고, 장해등급분류표상의 장해상태에 해당해야만 합니다.

2. 재해장해에 해당하는지 여부

가. 재해 여부
이 사건의 경우 귀하의 자녀가 침대에서 뒤집기를 하다가 침대에서 떨어진 사고는 재해분류표상의 "추락"에 해당합니다. 귀하의 자녀가 침대에서 뒤집기를 하다가 침대에서 떨어져 뇌골절, 출혈, 좌상 등의 상해를 당해 입원하였고 입원 3일후 경기를 발생한 사실과 이후에 뇌성마비로 진단받은 사실간에 인과관계가 있다면 재해에 해당할 것입니다(양자간에는 상당인과관계가 있다고 생각됩니다).

나. 장해의 정도(장해등급)
정확한 장해등급에 대해서는 법원의 신체감정이나 담당의에 대한 사실조회 등을 통해 그 결과를 알 수 있을 것이지만, 귀하의 자녀가 걷지 못하고 의사소통이 되지 않는 것으로 미루어볼 때, 보험약관상의 1급 장해인 "중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 간호를 받아야 할 때"에 해당할 것으로 보입니다.

3. 이 사건의 경우

(※ 참고로 이 상담내용은 소송에서 법원에 증거로 제출하거나, 보험사에 제출하는 것이 엄격히 금지되어 있으며, 무단복사할 수 없습니다.)
뇌성마비는 운동장해 양상 또는 마비의 부위와 원인에 따라 여러 가지로 분류되므로, 설령, 보험가입당일 뇌성마비가 있었다 하더라도 이것이 곧바로 질병으로 인한 1급장해에 해당된다고 단정하기는 어렵습니다.

그런데 이 사건은  보험가입당일이나 그 이전에 뇌성마비의 의증으로 진단받은 사실이 없고, 더구나 귀하의 자녀가 침대에서 뒤집기를 하다 추락하여 발생한 사고이므로 '재해상황이 있었다하더라고 아이가 떨어지지 않았더라도 아이가 뇌성마비아이였다'는 보험사의 주장은 잘못된 것입니다.